Alla 
								Coordinatrice del Dottorato in 
								Storia delle Arti e dello Spettacolo
Università degli Studi di Firenze

Il/La sottoscritto/a………………………………………….dottorando iscritto al ..... anno ..... ciclo ……………. del Dottorato in ………………………………………………………………………………………….
nato/a a…………………………………..…….(prov.)…………………il ……………………...................…
e-mail……………………………………………………… tel.cellulare………………………………………………

chiede

al Collegio dei Docenti l’autorizzazione a svolgere la seguente attività (specificarne caratteristiche e periodo):

……………………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

	Firenze,………………….
										Firma

Firma del Supervisore